Cribado de cáncer de mama con mamografía

Entre las excelentes charlas que pude ver en Naukas’15 hubo una (también estupenda) cuyo contenido me hizo reaccionar y dar mi opinión de inmediato en Twitter:

La charla “To screen or not to screen” de la Físico Médico Naia Pereda (trabaja desde hace más de 10 años en un área de radiología) me resultó extraña al conocer algo el tema por debates anteriores. Eso si: en Ciencia (como bien comenta Naia Pereda en su charla) es esencial poner en duda las cosas, incluso las que nos parecen muy obvias.

En este caso, y con datos de décadas de cribado y evolución de los tratamientos para el cáncer de mama, es muy relevante poner en entredicho estos programas mediante mamografía. No tuve ocasión de comentar la charla en persona con Naia Pereda (a quien espero saludar en el próximo evento en que coincidamos) y por la extensión del tema he preferido preparar este artículo.

Del debate generado en Twitter destacar a Manuel Vilches (especialista en Radiofísica Hospitalaria), que además ha realizado un artículo (actualización de otros 3 anteriores) sobre el tema que vamos a contestar igualmente aquí. Entremos en materia sabiendo algo más de esta técnica diagnóstica y el tumor que intenta detectar:

Cribado mediante mamografía

La mamografía es una exploración radiológica muy específica realizada en los pechos, por lo general en mujeres de entre 50 y 69 años al ser el grupo de mayor riesgo, aunque la edad varía según determine cada país o zona geográfica.

Su usa una dosis muy baja de rayos X absorbida (alrededor de 3-4 mGy por radiografía, cada vez menos por la mejora de los equipos) y la posibilidad de que produzca daño es mínima (casi nula). Se suelen hacer (sobre todo si es la primera vez) 2 radiografías por mama, teniendo una diferencia de inclinación entre ambas para una mejor determinación, atendiendo también a los gánglios de las axilas.

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Mujer sometiéndose a una mamografía.

Al requerir que el pecho quede comprimido e inmóvil resulta algo molesta para la persona explorada, llegando a causar dolor variable según la persona. Permite detectar diferentes lesiones, como calcificaciones, quistes o masas. Si se detecta algo sospechoso comienza un proceso de confirmación diagnóstica mediante las herramientas existentes (repetición de mamografía, ecografías, resonancias magnéticas, etc.)

Si es necesario, se realiza una biopsia de la masa localizada. Es un procedimiento invasivo, pero que debería confirmar 100% cualquier sospecha al analizar las células de la masa en cuestión. Se estima que la mamografía puede detectar masas sospechosas 2 años antes de que sean palpables.

La necesidad de pruebas adicionales está correlacionada con la densidad mamaria, requiriendo más a mayor densidad. En muchos países existen programas nacionales de cribado de cáncer de mama. Con ellos se intenta hacer un diagnóstico lo más precoz posible entre la población de mayor riesgo. Detectarlo antes influye en el pronóstico de la enfermedad y en la supervivencia a la misma.

En España se realizan mamografías cada dos años a mujeres entre los 50 y los 69 años (ver página 10), excepto en algunas Comunidades Autónomas donde se ha rebajado de 50 a 45 la edad para una primera mamografía. Según datos de la Asociación Española contra el Cáncer un 70% de las españolas acuden a realizarse la prueba, de las cuales un 90% repiten cada 2 años sin abandonar el programa. Pese a las recomendaciones, el cribado mediante mamografía tiene rechazo por una parte de las mujeres españolas por distintos motivos.

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Pulsar encima para ampliar en nueva pestaña. Fuente.

El cáncer de mama es el tipo de tumor más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres no fumadoras. Se estima que afectará a 1 de cada 8 mujeres en el mundo (Globocan 2012) De entre todos los casos que aparecen la afectación en hombres es menor del 1%.   El estadio (I, II, III o IV) en que se encuentre el tumor cuando se diagnostique es vital: en España (datos 2012) la supervivencia en el estadio I es de más del 98%. En cambio en el estadio III la supervivencia desciende al 24%. En todo caso es uno de los tumores que tiene mayor índice de supervivencia.

El tratamiento puede constar de cirugía (llegando donde el caso lo requiere a una mastectomía), quimioterapia y/o radioterapia. Después se puede aplicar un tratamiento hormonal que inhiba la acción de los estrógenos los cuales podrían activar las células tumorales. Factores como el consumo de tabaco o de alcohol (además de ser factores de riesgo) influyen negativamente en el tratamiento, mientras que hábitos saludables ayudarán durante el proceso a una mejor calidad de vida de la paciente (no directamente a su curación)

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La charla de Naia Pereda

Naia comenzó su charla explicando qué es el cribado y hablando de un caso que conoció: una señora que con 50 años se sometió a su primera mamografía resultando esta positiva. Tras completar y confirmar el diagnóstico de un tumor maligno con otras pruebas se sometió a cirugía, 4 ciclos de quimioterapia y 30 de radioterapia. La señora le manifestó su opinión: el diagnóstico precoz le había salvado la vida.

Entonces plantea que hay dudas sobre este método, que comenzaron hace años por los posibles daños de la radiación aplicada, siguieron a finales de los años 90, y prorrumpieron definitivamente en el panorama científico tras una revisión de la Fund. Cochrane en el año 2000 realizada por Peter C. Gøtzsche y Karsten Juhl Jørgensen, titulada “Screening for breast cancer with mammography” (“Cribado para el cáncer de mama mediante mamografía”) y cuya última actualización se publicó en 2013.

Naia Pereda se apoyó en estos datos y mostró una diapositiva propia con los beneficios y perjuicios que supuestamente causa esta técnica:

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Fuente: “Screening for breast cancer with mammography.” Rev. 2013

Según la apreciación que hace, el único beneficio del cribado de 2.000 mujeres sería que una (0,05%) evitaría la muerte por cáncer de mama. Como perjuicios 200 (10%) tendrían por un tiempo variable secuelas psicológicas al ser falsos positivos, de estas 30 (1,5%) serán sometidas a biopsia. Y 10 positivos (0,5%) serán sobrediagnosticados y/o sobretratados.

Como ayuda para entender las matemáticas de los falsos positivos os recomendamos este artículo de Raúl Ibáñez para la Cátedra de Cultura Científica de la UPV/EHU (al que realicé algún comentario)

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Incidencia y muertes por cáncer de mama en EE.UU. Fuente: www.seer.cancer.gov

Entresacamos algunas frases literales: “Son  mujeres que si no hubieran participado en estos programas no se habrían enterado de que tenían cáncer de mama”, dice Naia Pereda refiriéndose a los 10 casos de cada 2.000 con sobrediagnóstico y sobretratamiento. Según ella, el descenso del número de muertes se debe a la mejora de los tratamientos, no al diagnóstico precoz.   “Las pruebas deberían estar diseñadas solo para detectar aquellos tumores que crecerían si se les dejara evolucionar solos o para aquellos tumores en los que el diagnóstico precoz sea capaz de desarrollo.” “El diagnóstico precoz es uno de los grandes problemas de la medicina moderna”.

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No faltó una imagen de “The Matrix”…

Las reacciones durante y tras la charla fueron inmediatas:

Los aportes de Manuel Vilches

Dentro de su participación en la web “Desayuno con fotones Manuel Vilches realizó a principios de 2014 una trilogía de artículos sobre el cribado de cáncer de mama mediante mamografía. A raíz del debate originado en Naukas15 publicó una actualización con las novedades publicadas sobre el tema hace solo unos días.

En el primero de ellos tan solo se cita la revisión Cochrane de Gøtzsche y Jørgensen, y que concluye en contra de las mamografías para el cribado. En el segundo (también con la misma base) se extiende en ciertos aspectos, como el sobrediagnóstico, para terminar extendiendo su valoración del diagnóstico precoz a otras enfermedades.

El tercero explica los resultados y conclusiones de otro estudio, “Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence” (“Efecto de tres décadas de cribado mediante mamografía en la incidencia del cáncer de mama”), por Archie Bleyer, M.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H. y publicado a finales de 2012 en el NEJM.   Deja muy claro ese estudio que los supuestos 70.000 sobrediagnósticos anuales en EE.UU. que citan son una estimación basada en diversos datos e incidencias.

Del mismo modo sugiere que el cribado mediante mamografía salva la vida, realizándolo cada 2 años durante 10 años, a 5 de cada 10.000 mujeres entre 40 y 49 años, a 10 de cada 100.000 entre 50 y 59 años y a 42 de cada 100.000 entre 60 y 69 años. Es decir, salvaría la vida a 67 mujeres entre 300.000 cribadas (por debajo de las cifras de la revisión Cochrane)

En sus conclusiones no dice que dejen de realizarse mamografías, sino que los métodos de cribado (como este) deben mejorar, así como la información facilitada a las mujeres que desean someterse a ellos para que tomen una decisión con todos los datos.

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Gaspar Sánchez, Naia Pereda y Manuel Vilches, editores de “Desayuno con fotones”.

Y llegamos al cuarto artículo, surgido tras Naukas15 y con cierto tono despectivo hacia opiniones contrarias a la de su autor. La primera revisión que cita sí parece más concluyente, aunque también es una estimación: 78.000 mujeres (30%-31% de las cribadas) habrían sido sobrediagnosticadas en EE.UU. en 2011. Concluye, como el anterior, en que es necesaria más información para la toma de decisiones, así como la mejora de los métodos diagnósticos.

El siguiente sugiere también sobrediagnóstico, correlaciona positivamente el cribado con la detección, aunque no con la mortalidad. Poco añade el posterior, que habla de una reducción estimada del 13 al 17% de las muertes relacionadas con el cáncer de mama gracias al cribado. El último documento representativo que cita es la opinión del Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU, que habla de una reducción de la mortalidad del 15 al 20%. También ofrece cifras estimadas de sobrediagnóstico y, como novedad, de falsos negativos.

No realizaré una respuesta específica a estos artículos, sino que este artículo completo será su respuesta.

Entonces… ¿hay consenso en contra?

No, no hay consenso, para nada. Lo cual es muy bueno porque obliga a realizar mejores estudios y aportaciones al tema, a corregir errores metodológicos y a emitir conclusiones más adecuadas a los datos de los estudios. Sobre los falsos positivos (o negativos) solo hay estimaciones que, eso sí, podrían estar bastante bien encaminadas.

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Ejemplos de opiniones contrarias a eliminar las mamografías o a los estudios antes citados pueden ser este, o este, o la de la IARC. Y organismos de países desarrollados siguen aconsejando el cribado cada dos años, como así lo hacen el Ministerio de Sanidadla AECC en España.

La revisión Cochrane de GøtzscheJørgensen

El artículo original se publicó en 2001 (revisó 7 estudios), con cambios en 2006 (modificación de las conclusiones), 2009 (añade otro estudio de UK), 2011 (corrige un gráfico) y la citada última revisión (a la hora de cerrar este artículo) de 2013 que, sin ningún nuevo estudio que añadir, solo modifica parte de el razonamiento. Peter C. Gøtzsche es uno de los fundadores y director del “Nordic Cochrane Center”, y Jørgensen es el segundo en jerarquía.

La revisión incluye estudios realizados por los autores de la misma con el riesgo de sesgo que supone. Ocurre, por ejemplo en el área donde la revisión discute el % de sobrediagnósticos. Lo cual no quiere decir que las estimaciones sean erróneas, pero sí algo extraño en alguien tan crítico con la forma de hacer ciencia como es el sr. Gøtzsche. A la hora de referirse a quienes llegan a conclusiones diferentes usa expresiones como Screening advocates and their organisations (“Abogados del cribado y sus organizaciones”)

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Peter C. Gøtzsche (derecha) y Karsten Juhl Jørgensen (izquierda)

Dudo que el manual de Cochrane sugiera incluir algo así, aunque estoy de acuerdo en que estas organizaciones y organismos han omitido información. Pero también lo hacen Gøtzsche y Jørgensen obviando, por ejemplo, los falsos negativos o las críticas a su revisión en su bibliografía.

El objetivo de la revisión es evaluar la mortalidad y morbilidad de las mujeres sometidas a cribado mediante mamografía frente a un grupo de control donde no se ha usado esta técnica. Repasan 8 estudios, que se mencionan como 11 ya que algunos tienen 2 fases. Consideran que solo 3 han sido aleatorizados de forma óptima. No revisaron otros tres ensayos, que se excluyeron por no cumplir sus criterios (decisión con la que concurro).

Y añaden información de otros estudios referidos a sobrediagnóstico y posibles daños. Los resultados de mortalidad se ofrecen en grupos de mujeres de menos de 50 años y de 50 hacia arriba, y por supervivencia durante los posteriores 7 años y 13 años. Manifiestan que los efectos de la exploración clínica son desconocidos, y que no los hay en la autoexploración.

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Aunque la autoexploración sistemática no es un método fiable de diagnóstico precoz, hay que estar siempre pendiente de cualquier anomalía y reportarla al médico.

Los datos proceden de los 8 estudios (1 de ellos en curso), con las correcciones estadísticas necesarias, pero agrupando solo aquellos datos homogéneos ya que no todos ofrecen las mismas salidas de datos. Por ejemplo, en la estadística de fallecimiento por cualquier causa los datos de los estudios aleatorizados de forma no óptima se usaron solo para que resultase más completo. Por el mismo motivo han usado datos con origen influenciado por el sesgo, y reconocen que los resultados de mortalidad que ofrecen no son fiables (aunque se acercan a otros estudios)

Repasamos los 8 estudios seleccionados. Los años junto a la ciudad o país denotan el año de comienzo del ensayo (no su publicación o finalización)

  • Canadá, 1980: alrededor de 90.000 mujeres entre 40 y 59 años, aleatorizadas de forma óptima, en cribado anual. El grupo entre 40 y 49 años registró mayor mortalidad a 7 años, cosa que cambió en los registros a 13 años. En el de 50 a 59 años no hubo casi diferencias entre grupo cribado y control. Aunque quizás (por su extensión) sea el mejor de los analizados, ha tenido su controversia ya que en el grupo de control entraron algunas personas que se sabía tenían algún bulto, aunque parece que no alteraron los resultados finales. Además en el grupo de control hubo un porcentaje de personas que se hicieron al menos una mamografía durante el estudio (26% en grupo 40-49 años, 17 en 50-59 años) No fueron excluidas.
  • UK (Reino Unido), 1991: centrado en mujeres entre 39 y 41 años, con unas 54.000 en el grupo de cribado y 107.000 en el de control, bien aleatorizadas. Bastante favorable al cribado mediante mamografía para la reducción de la mortalidad. Metodológicamente es el mejor, pero abarca un rango pequeño.
  • Malmö (Suecia), 1976: sobre 42.500 mujeres entre 45 y 69 años. Suficientemente bien aleatorizado. El grupo de cribado comenzó antes que el de control. Favorable al cribado en mortalidad a 13 años, contrario a 7 años.
    • Malmö II (Suecia), 1978: se inició un segundo estudio en Malmö, pero su calidad es ínfima, sin protocolo, etc. Aún así se usan sus datos p.ej. en mortalidad a 7 años, donde es favorable al cribado.
  • Nueva York (EE.UU.), 1963: recogió datos de 31.000 pares de mujeres (cribado y control) durante 4 años de clientas de una aseguradora entre 40 y 64 años. Aleatorización no óptima. Bastante favorable al cribado. Es uno de los estudios en que se apoyaron inicialmente muchos países para implantar sus programas.

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  • Göteborg (Suecia), 1982: mujeres entre 39 y 59 años, 21.904 cribado/30.318 en control (52.222 en total) Aleatorización no óptima. Todo el grupo de control fue invitado al cribado, lo que inutiliza los datos (bastante favorables al cribado en cuanto al descenso de mortalidad que resulta)
  • Two-County (Suecia), 1977: este estudio (también usado por muchos gobiernos para arrancar sus programas de cribado) comprende otros dos:
    • Östergötland (Suecia), 1978: cerca de 93.000 mujeres de 40 años y mayores. Aleatorización no óptima. Claramente favorable al cribado.
    • Kopparberg (Suecia), 1977 : mujeres de 40 años y mayores. 47.389 en cribado, 22.658 en control. Aleatorización no óptima. Solo una radiografía por intervención (aunque se sospecha que hubo más) cada 2 años entre 40 y 49 años, y cada 3 entre 50 y mayores. Su metodología es pésima. Sus resultados son muy favorables al cribado para reducir la mortalidad.
  • Edinburgh (Escocia), 1978: unas 55.000 (no se sabe con certeza) mujeres entre 45 y 64 años. Un desastre de estudio, por lo que presentan sus datos por separado. Favorable al cribado.
  • Stockholm (Suecia), 1981: otro mal estudio, con inconsistencias como algunas mujeres haciendo dos veces de control. Aleatorización no óptima. Alrededor de 60.000 (el doble en grupo cribado) de 40 a 64 años.

Por lo que cuentan los autores, el riesgo de sesgo no se tuvo en cuenta en revisiones anteriores de los estudios citados. Para los revisores todos los estudios tienen sesgo a favor del cribado en la reducción de mortalidad por cáncer de mama: los adecuadamente aleatorizados dan una media poco significativa (aunque el de UK sigue en marcha y es bastante favorable se circunscribe a un grupo de edad pequeño [39-41 años], aunque interesante), y haciendo media con el resto es resultado favorable al cribado.

Por contra no reduciría las muertes por cualquier tipo de cáncer, y tendría un efecto escaso reduciendo las muertes por cualquier causa. Deja claro que en los grupos de cribado se realizaron muchas más operaciones y más tratamientos de radioterapia que en los de control. Sobre el uso de quimioterapia hay escasa información por la antigüedad de los estudios. En ellos no encontraron datos sobre daños psicológicos.

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Radioterapia en el año 1970.

Los datos sobre la causa de las muertes también están en entredicho debido a que no se recoge siempre con fidelidad o tras una autopsia la causa exacta, y han detectado sesgo a favor del cáncer de mama como causa. Habría un 37% de error en determinación de muertes por cáncer, y un 9% en la determinación de muertes por cáncer de mama. Sin embargo el error vendría dado considerar como causa los daños relacionados con el cáncer y su tratamiento como del propio cáncer.

También parece que hay sesgo en los datos de muertes por cualquier causa, donde el beneficio del cribado es casi neutro (0.99) La supervivencia en estadios iguales de este cáncer es mayor en mujeres cribadas que en detecciones clínicas. Diagnosticar el cáncer de mama no está exento de error (como tantas y tantas actividades humanas), lo cual produce disconfort por nuevas mamografías y pruebas diagnósticas que tratan de llegar de forma certera a él.

Si un falso positivo llega a ser tratado será un tratamiento innecesario que por la agresividad de los existentes no causará beneficio alguno en la persona, sino lo contrario. Estimaciones de sobrediagnóstico ofrecen un 45% en EE.UU. y un 18-33% en Noruega. Las aparición de consecuencias psicológicas como ansiedad, preocupación, problemas de sueño, etc. no es exclusiva de un porcentaje de los sobrediagnósticos o falsos positivos: también está presente en parte de las personas declaradas libres del cáncer, incluso años después.

qmph-cribado-mamografia--revision-cochraneLas conclusiones de la revisión Cochrane llevan a una estimación de beneficio relativo del cribado en mortalidad de entre el 10-15%. Por la diferencia de tamaño de los tumores en ambos grupos (0,5cm. mayores en el grupo control) y lo que les hace precisar algo más: 12% de reducción estimado (que ellos mismos consideran sobrestimado) Asumiendo un 15% de reducción relativa exponen que de cada 2.000 mujeres cribadas mediante mamografía 1 salvaría su vida por haberse sometido al cribado.

También deducen por estimación que (con un nivel del 30%) de cada 2.000 mujeres cribadas 10 serían sobrediagnosticadas y tratadas como si tuvieran cáncer de mama. 200 de esas 2.000 mujeres sufrirán psicológicamente por ser, inicialmente, falsos positivos que tendrán en 170 casos un descarte por medios no invasivos, mientras que 30 serán por medios invasivos.

Reconocen los autores que la situación hoy en día ha cambiado debido al cese de uso de las hormonas de sustitución y al uso de la quimioterapia, reduciendo al menos un tercio la mortalidad con independencia de las características del tumor. Y dicen que por ello el efecto del cribado ahora debe ser menor (“This means that the effect of screening must be smaller today than when the trials were conducted in terms of the number of women who avoid dying of breast cancer.”)

Unas líneas después asocian el descenso del número de muertes por este tipo de cáncer no solo con el cribado, sino con las terapias usadas. Terminan recomendando una revisión de las políticas de cribado mediante mamografía pues sí ven asociación entre terapias y descenso de mortalidad, pero no suficiente con el cribado al que acusan de un daño 10 veces mayor que el beneficio que produce. Además, los autores no esperan actualizar la revisión ya que, al parecer, no piensan que haya nuevos ensayos sobre el tema.

Algunos datos

En los datos relativos a 2012 que el IARC publicó en GLOBOCAN. En España fueron detectados 25.215 casos de cáncer de mama (incidencia de 67,3 por cada 100.000 personas), y 6.075 pacientes (no coincide con el dato del INE) fallecieron por esta causa (incidencia 11,8 muertes por cada 100.000 personas) La última referencia de supervivencia a 5 años en España (EUROCAN 5, 2007) era del 85,2% de los casos, aunque parece que en 2015 podría acercarse ya bastante al 90%.

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Como vemos en el gráfico, el mayor número de muertes por esta causa en España se da entre los 75 y los 89 años, con un crecimiento del número de muertes a partir de los 80. Después hay un grupo con un número bastante similar: entre los 45 y los 74 años. En este hay un incremento de fallecimientos entre 2009 y 2013 desde los 50 a los 69 años. Menos significativo (que no menos importante) es el grupo entre 35 y 44 años, con más de 700 muertes al año.

La distribución de los fallecimientos por Comunidades Autónomas en 2013 fue el siguiente. Algunas comunidades están por encima (en rojo) de lo que proporcionalmente le correspondería por su población:

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La Red de programas de cribado de cáncer de mama en España incluye a todas las comunidades excepto a Castilla y León, Madrid, Extremadura y las ciudades autónomas de Ceuta (empezó en 2001) y Melilla (no tiene) Estas fueron sus fechas de comienzo. En sus datos correspondientes a 2012, las CC.AA. integrantes remitieron un total de 1.907.507 invitaciones a sus programas, realizándose 1.411.819 exploraciones (74,01%) Ese mismo año Castilla y León cribó al 84% de la población diana (124.500 pruebas)

También durante 2012, esta vez en la Comunidad de Madrid, se remitieron 278.495 invitaciones a las que respondieron 151.370 mujeres (54,35%) En Extremadura se realizaron la prueba 45.067 mujeres (un 81% de las convocadas) En 2005, en Ceuta, las 3.382 invitaciones solo consiguieron llevar a la prueba a 841 mujeres (24,87%)

La distribución de los porcentajes de mujeres que tras la mamografía requirieron pruebas adicionales es bastante desigual entre las CC.AA. de la red, desde algo más de un 9% del País Vasco a algo menos de un 2% en las Baleares, con una media resultante del 4,91% (sin datos de Andalucía) En el resto: Madrid=8,12%, Extremadura=3,22%, Castilla y León=4,5%.

Disparidad también para el porcentaje de quienes requirieron además de pruebas invasivas: un 0,75% de media en una horquilla de 0,3 a 1,1% en la red (sin datos de Andalucía), y un 0,8% en Extremadura. La tasa de detección en la red fue del 4,91 por cada 1.000 (‰) pruebas (sin datos de Andalucía), 6,4‰ en Madrid, 4,6‰ en Extremadura. Interesante ver los datos del estadio clínico en que se detectaron los tumores por comunidad:

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Factores de riesgo

En cuanto a factores de riesgo que aumentan las posibilidades de padecer este tipo de cáncer, algunos no elegibles son el sexo, la edad, factores genéticos (como la mutación hereditaria en los genes BRCA1 y BRCA2, y otros), consanguinidad, antecedentes personales de cáncer de seno (recidiva), raza y origen étnico.

También son factores de riesgo la densidad del tejido mamario, algunas afecciones benignas del seno, lesiones no proliferativas (como p.ej. fibrosis y/o quistes), lesiones proliferativas (crecimiento excesivo de células en los conductos o lobulillos del tejido mamario), períodos menstruales tempranos (<12 años) y/o que menopausia tardía (>55 años), antecedente de radiación al tórax, exposición al dietilestilbestrol.

Factores importantes que sí son elegibles son: tener hijos o no tenerlos, usar píldoras o progesterona anticonceptivas, terapia hormonal con estrógeno, y/o progesterona, lactancia (podría disminuir riesgo), consumo de bebidas alcohólicas, sobrepeso (en especial tras la menopausia), actividad física.

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Con escasa evidencia sobre su influencia encontramos la alimentación (sobre todo relacionado con las grasas), el consumo de vitaminas, los químicos ambientales, humo del tabaco (evidencia “sugestiva pero no suficiente”) o trabajo nocturno. Otros posibles factores como los desodorantes o los implantes de seno correctos han sido descartados.

Poniendo el foco en algunos factores

Nos vamos a centrar en algunos factores que han cobrado importancia desde la mitad del Siglo XX: esperanza de vida y edad media, trabajo y consumo de alcohol y tabaco. Tanto la esperanza de vida como la edad media se han incrementado en las últimas décadas en España. En especial, la esperanza de vida ha crecido casi 10 años durante las últimas 4.

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En la serie de población que hemos revisado (1975-2015) los incrementos más acusados llegan en 1991 y siguientes, siendo mayor todavía a partir de 2001, con una deceleración desde 2007 (crisis y migración) hasta comenzar un descenso en 2012. Por concretar algo más, desde 1970 (17.399.311) a 2015 (23.470.591) el número de mujeres en España ha crecido un  35,7% (cerca de un 52% desde 1960). Entre 1960 y 2014 en Suecia la población creció un 29%, un 23% en Dinamarca. En España hemos pasado de 3.676.750 mujeres trabajando en 1977 a una estimación de 10.577.000 para 2015, lo que ha supuesto pasar de un 19,6% de ocupación a un 45% en 37 años.

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La edad de la primera maternidad sigue en ascenso y los datos de mujeres que nunca tendrán hijos también:

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En cuanto a consumo de alcohol y tabaco en mujeres por la dificultad y los diferentes criterios de organización de las estadísticas consideremos el periodo 1995-2015. Nótese la reducción inmediata que produjo la entrada en vigor de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco.

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En cuanto al alcohol tan solo hay medidas para intentar evitar que los menores compren bebidas alcohólicas a nivel autonómico, más la Disposición final séptima de la Ley 12/2012, que modifica la Ley 34/1988 (General de Publicidad) para intentar limitar la publicidad de bebidas de alta graduación en televisión. Sin medidas contundentes está claro que no se podrá acotar este problema para la salud.

Factores suben, mortalidad baja

Se ha incrementado notablemente el número de mujeres y su esperanza de vida, además de su edad media (un 7% en los últimos 16 años) y con ello el número de ellas en los grupos de mayor riesgo e incidencia del cáncer de mama. Y la tendencia es de un mayor envejecimiento de la población. Recordemos que la incidencia real solo cambia si se modifican los factores de riesgo, con independencia del método diagnóstico.

Por otro lado, y gracias a la lógica y deseable reducción de las injustas diferencias entre hombres y mujeres en la sociedad, en especial desde los años 30 y 40 del siglo pasado en otros países (en España ya desde finales de los 50) las mujeres también han ido avanzando en algunos aspectos negativos que ya padecían los hombres.

Estrés, el trabajo nocturno, horarios y salarios que no alientan a tener hijos, formación que retrasa también el momento de tenerlos, algunas rutinas de consumo no deseables en los descansos y en reuniones laborales… Incluso algunos hábitos como el tabaquismo se hicieron bandera de la mujer y su liberación.

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Podemos ver también el consumo de alcohol en otros países, mayor por lo general en países más desarrollados, y con casos especiales como Bielorrusia y Rusia donde el problema del alcohol es muy grave. El consumo femenino en Rusia de 7,8 litros al año sería, para hacernos una idea, tomar diariamente una pinta de cerveza (0,47 lit. aprox.) de 4,5% alc. Dicho consumo no se produce así, ni en días ni en cantidad en varias horas… ni gran parte de lo bebido es cerveza a 4,5% alc.:

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Esta es la tendencia total (no localicé datos por género) de los países nórdicos entre 1961 y 2009, donde surgió el problema del aumento de los casos de cáncer de mama (Dinamarca, Suecia, etc.) que dió pié a la revisión Cochrane:

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Dinamarca estable y bajando, el resto subiendo.

Y consumo total (tampoco encontré datos amplios por género) en Estados Unidos en un periodo bastante largo de tiempo que pueden relacionar con el gráfico de incidencia y mortalidad que exhibió Naia en su charla:

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Recordemos que los perjuicios del alcohol son múltiples, y jamás se puede recomendar una bebida alcohólica como saludable aunque algún otro de sus componentes lo sea (es lo que se conoce como “nutricionismo”) Entre los daños de este tóxico los hay también neurológicos y psicológicos.

La suma de los factores

Todos los factores de riesgo en conjunto levantaron la incidencia del cáncer de mama pero, sin embargo, en un momento dado, la mayoría de países desarrollados cambiaron la tendencia:

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Teniendo claro que correlación no implica causalidad vayan aquí estos datos: el primer programa de cribado de cáncer de mama mediante mamografía en Dinamarca empezó en 1991. El de Reino Unido en 1988, en Finlandia en 1987, en Francia el primero de varios programas piloto llegó en 1989 (generalizándose en 2003)

En Eslovaquia se prepara un programa desde 2008, aunque ya se viene realizando el cribado cada dos años a personas de edades de riesgo en instalaciones públicas pero costeándolo seguros privados, por lo que no llega a toda la población.

Israel comenzó en 1997, Japón en 1977 (con 19% de participación) En la República de Corea en 1999, en Singapur en 2002 (con pasos previos desde 1993) En Australia comenzaron en 1991, en Canadá en 1988, en EE.UU. en 1995, en Nueva Zelanda en 1998 Ni en Colombia ni en Costa Rica hay programa nacional de cribado.

En España el primer programa se implementó en 1990 en Navarra y la mayoría de comunidades restantes comenzaron antes del año 1997. La tasa cruda (no ajustada como en el anterior gráfico) de mortalidad por cáncer de mama entre cada 100.000 mujeres al año en España:

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Elaboración propia.

El número total de fallecimientos por cáncer de mama en mujeres:

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Tratamientos para el cáncer de mama

La mastectomía se comenzó a realizar a finales del Siglo XIX, y no fue hasta finales del Siglo XX, desde los año 70, cuando se empezaron a tomar estrategias de cirugía más conservadoras, extirpando tan solo el tumor cuando así se consideraba. El primer uso de la radioterapia data de 1899, aunque su uso en cáncer de mama comenzó en los años 1920s. A partir de los años 60 la tecnología se refinó y lo sigue haciendo, con dosis más intensas en el punto clave en lugar de una dosis más extendida.

La primera curación de cáncer mediante quimioterapia data de 1946, y fue usada como única terapia al principio. Ya en los años 70 comenzó a usarse como coadyuvante, mejorando tanto otros tratamientos como la supervivencia posterior. Pese a los importantes avances desde 1970 en los tratamientos no se perciben mejoras hasta cierto momento que, en mi opinión, además de nuevas mejoras en los tratamientos se debe a los programas de cribado que remitieron más (y antes) a pacientes que pudieron recibir un mejor tratamiento.

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Un caso: dos vecinas y amigas luchando contra la misma enfermedad con ‘quimio’.

Un tratamiento con eficacia demostrada es mejor que ninguno. Les dejo aquí un ejemplo de retraso en el tratamiento sumado a un posterior abandono de la quimioterapia por hacer caso a las locuras del delincuente R.G. Hamer, con el aviso previo de que las imágenes accesibles desde el artículo del pecho de la mujer afectada (no hay ninguna en él, solo las verían si pinchan en los enlaces) son impactantes y pueden herir su sensibilidad.

El impacto psicológico

Sin duda la enfermedad influye psicológicamente, ya sea en un paciente diagnosticado, en uno en proceso de diagnostico, en uno mal diagnosticado o en uno no diagnosticado pese a requerirlo. Y no hace falta ser hipocondríaco para experimentar estrés o ansiedad antes de ir a una revisión médica, o a recoger los resultados de una prueba.

Es lo normal, a algunas personas les afecta en mayor grado y a otras en menor, con mayor contundencia según la gravedad de la enfermedad posible o confirmada (ya sea acertada o erróneamente) Los falsos positivos o negativos no son exclusivos del cribado mediante mamografía, y la probabilidad existe en cualquier acto de diagnóstico médico.

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Y, si me permiten otra opinión personal: los falsos negativos (aunque puedan ser menores en número) son mucho más peligrosos que los falsos positivos al dejar a una persona enferma sin el tratamiento que requiere. En los falsos positivos hay más pruebas, sí, y en algunos casos se llega a un tratamiento innecesario, sí, pero todo bajo control médico.

Con las nuevas pruebas se descartan los falsos positivos, no hay otra manera de hacerlo mientras no se utilice una técnica (o una mejora de la existente) que aporte un primer diagnóstico más preciso y fiable. Aún en este caso estamos lejos de una fiabilidad del 100% en el diagnóstico de cualquier enfermedad, como pueden ser en enfermedades autoinmunes o un herpes. ¿Esto no lo sabe la población en general?

Me resulta extraño que una gran mayoría de personas no sepa que la medicina no es una ciencia exacta, pero que mejora día a día. Ya quedaron atrás los apéndices extirpados porque “ya que estamos en el hospital” o las amigdalectomias innecesarias por moda. Por tanto (y sin ánimo de hacer una falacia “ad populum”) el falso positivo y el falso negativo son inherentes a la Medicina, por eso hay que luchar por reducirlos.

¿No se explican los riesgos?

qmph-cribado-mamografia--folleto-cribadoPosiblemente no se esté aportando a las personas que se someten a cribado mediante mamografía toda la información precisa para que tomen la decisión de acudir o no a hacer la prueba. Y muy seguramente no hay un acompañamiento psicológico del proceso.

Esto tiene solución: ofrézcase la información precisa y la atención psicológica necesaria. Con ello reduciremos los posibles daños psicológicos antes, durante y después de la prueba.

Eliminar las pruebas de cribado, por ser, también podría sería una opción. Pero sería una medida radical al no contar con una alternativa al menos igual de capaz, lo que se traduciría en daños inmediatos sobre el conjunto de mujeres.

Mi opinión

Ciertas afirmaciones (como alguna de la charla de Naia Pereda, que además repitió hace pocos días en el congreso “Mentes Brillantes”) sumadas a opiniones ya existentes, como las de Manuel Vilches, NoGracias, Juan Gérvas, etc. han llevado a varias personas en su confusión a propagar afirmaciones no correctas sobre el cribado de mama fruto de una comunicación no adecuada:

En la charla de Naia tenemos puntos acertados, otros discutibles y otros equivocados. Empezando por el gráfico de apoyo (que, por cierto, no corrigió para su charla de “Mentes Brillantes”). Lo menos importante quizás es que se refiera a personas de 50 años. Las dimensiones gráficas usadas dan una idea errónea de los datos (además incompletos) que muestra. Y el establecimiento temporal de la situación lleva a la confusión: cuando se realizan los 2.000 cribados no se dispone de esos datos.

¿Qué consideración tienen las personas con resultado negativo?¿Son perjudicadas, beneficiadas por quedarse tranquilas, algo, nada?¿Y los falsos negativos, dónde están? ¿Y las muertes, ya que se refiere a 2.000 personas cribadas?¿Y por qué 2 columnas en lugar de una con los falsos positivos y las 30 biopsias cuando forman un solo grupo de 200 (no 230)?

Resulta mucho mejor este otro gráfico que incluye Helena Matute en un artículo relacionado en Naukas. Curiosamente, por diferencias al transformar los datos de la revisión Cochrane en frecuencias naturales (o quizás el redondeo) en este gráfico 1 persona salva su vida de cada 1.000 y no de cada 2.000.

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Mismos datos, distinta interpretación.

En cuanto a los falsos positivos… ¿cómo pretende de antemano saber que lo son sin pruebas posteriores? A priori no se sabe. Igual que no se sabe en los casos de sobrediagnóstico que lo son porque si no ¡no serían tratados! En todo caso, el tratamiento se produce (en teoría) tras consentimiento informado de la paciente con la información completa que le debería facilitar el especialista. Si esto no ocurre así en algún caso se está transgrediendo la ética médica.

En otro gráfico nos muestra la incidencia y mortalidad de este cáncer por cada 100.000 mujeres entre 1975 y 2005 en Estados Unidos. Se aprecia un ligero descenso de la mortalidad y un ascenso de los diagnósticos, con una ligera frenada a finales de los 80s, una subida más moderada después hasta finales de los 90s en que comienza a descender el número de casos diagnosticados.

Esto va en consonancia con la mejora de los tratamientos como bien dice Naia, pero sin duda también con la implantación del programa de cribado en EE.UU. en 1995. Sobre las frases que entresaqué al resumir la charla no puedo estar de acuerdo por motivos que ya he comentado: podremos saber si un cáncer se muestra sin crecimiento pasado un tiempo y mediante nuevas pruebas, no en el momento exacto del cribado.

En este caso concreto afirmar a posteriori no tiene aplicación real (salvo para recordarnos que hay que mejorar). La afirmación de Naia sobre el diagnóstico precoz me parece una generalización sin fundamento. Según los criterios de Frame y Carlson para el cribado “el daño potencial de la intervención debe ser menor que en el tratamiento no precoz.El cribado mamográfico lo cumple: salva vidas. Otra cosa son los daños que produce en quienes no debería: hay que valorarlos, evaluarlos y concretarlos para poder poner en marcha la forma de aminorarlos en lo posible.

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¿Identificar ya en el cribado quién es falso positivo? De momento no, por desgracia.

Está claro que la información sobre este procedimiento es muy importante, y que se debe dar más, con los pros y contras del mismo, e incluso contemplar el apoyo psicológico desde que una persona decide acudir a hacerse una mamografía.

Pero me parece que está fuera de lugar hacer afirmaciones sobre que la persona de 50 años de la charla hubiese esperado a que el cáncer se hubiese manifestado clínicamente al cabo de 2, 5, 10 años, y que probablemente no hubiera requerido tratamiento… ¿hablamos de Medicina o de adivinación mediante bola de cristal o tarot?

Quien vea este vídeo o la charla no tiene por qué saber de las intenciones del ponente (y me consta con certeza que las de Naia son las mejores). Solo la valorará y se creará una opinión en función de lo que vea y escuche.

Y pienso que esta no es la mejor manera de comunicar las dudas que, en efecto, hay sobre los programas de cribado (aunque mi opinión sea diferente a la suya). Empezando porque la población en general no entiende ni los términos ni la estadística (ni tiene por qué hacerlo). Para eso se divulga, para hacer comprensibles temas complejos y destacar lo más importante o trascendente. Finalmente, por su forma, tampoco es un mensaje dirigido a quienes pueden cambiar o mejorar los programas.

Repasando la revisión Cochrane

No puede tratarse como significativa pero tampoco se puede obviar. Usa datos de hace décadas (como reconocen), de los que solo parte dan por bien recogidos mediante una aceptable aleatorización. Afortunadamente la situación no es la misma y no puede tomarse a rajatabla como una referencia para tomar decisiones hoy en día. Y tampoco puede extrapolarse a todo el mundo ya que los datos son de zonas muy desarrolladas con una calidad de vida y servicios concretos. Sería inútil aplicar sus conclusiones a Argentina, por ejemplo.

Incluye el sesgo de los autores que desde el principio (pese a ser uno de los objetivos de la revisión) critican en exceso que el cribado se oriente a salvar vidas. Eso no afecta tan solo a los estudios, sino también a la apreciación que hacen los autores. Tanto es así que cuando explican que para salvar una vida se necesita cribar a 2.000 personas olvidan decir cuántas de estas fallecerán.

Tampoco concretan los daños psicológicos, ni en forma, ni en tiempo, por lo que es esencial un seguimiento a las personas que pasan por el cribado. Olvidan cifrar los falsos negativos dentro de esas 2.000 mujeres cribadas, e inciden en algo de difícil solución a día de hoy: el tratamiento de casos sobrediagnosticados por los motivos ya comentados.

qmph-cribado-mamografia--libro-Gøtzsche-mammography-screeningPara ellos el resultado del cribado debería ser menor basándose en la reducción de las muertes por los nuevos tratamientos. Es un planteamiento erróneo: el número de casos no depende de los tratamientos, sino de los factores de riesgo. En periodos donde estos factores ascendieron lo importante es saber que gracias al cribado se lograron más diagnósticos y, por tanto, se pudo tratar a más positivos mejor, propiciando un descenso de incidencia y mortalidad.

No acreditan los daños que sugieren, aunque posiblemente estén en lo cierto. Y coincido en que deben revisarse los programas nacionales de cribado pero sugiero que se haga en un aspecto concreto: la edad de los grupos a cribar. En cada país, por su estructura demográfica y comportamiento social, hay una horquilla de edad diferente. Cuanto más se ajuste a aquellas personas de mayor riesgo podemos esperar un menor número de falsos positivos o sobrediagnósticos. Todo ello con información previa y durante todo el proceso, y con apoyo psicológico disponible en cualquier momento.

Es importante resaltar que el resultado de la revisión es favorable al cribado en cuanto a reducción de mortalidad, y que en ningún momento pide que se abandonen los programas, y sí que se revisen y mejoren.

Lo que no acabo de ver claro es que alguien que hace un trabajo en una organización no de lucro como es Cochrane luego saque un libro basado en él para llevarse unos “dinerillos”… aunque sea lícito. Lo que me recuerda otro libro del sr. Gøtzsche donde habla de decenas de miles de muertes por la medicina actual: tendrá su artículo.

¿Somos conscientes de lo que significa evitar una muerte?

Leyendo a algunas personas me viene una sensación muy extraña de deshumanización en su discurso. Por ejemplo, alguien después de decir que “El diagnóstico precoz no mejora el diagnóstico de muerte.” (cosa que como hemos documentado es falsa) espeta:

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La misma persona dijo esta “lindeza” sobre el cáncer de mama de alguien sobre quien hablaré más adelante .

Por ello en este punto vamos a tratar de recordar lo que significa una muerte. Todos hemos perdido a alguien cercano durante nuestra vida, que no volverá y esto nos ha producido emociones y sentimientos.

Usaré un ejemplo (mediante una estimación bastante grosso modo) que puede ser muy gráfico y nos puede dar una dimensión más cercana de la cuestión: cierto cantante español llenó hace unas semanas, y durante 3 noches, el Palacio de Deportes de la Comunidad de Madrid: 45.000 personas en total. Estimando (a la baja) que un 70% eran mujeres, tenemos 31.500.

Si atendemos a la estimación para 2014 de Globocan 2012 (tasa ajustada, la cruda en mortalidad es más del doble y, por desgracia, más real) tendremos que 163 de las asistentes padecen cáncer de mama (prevalencia 516,2 por 100k), a 22 de las asistentes les diagnosticarán un tumor durante este año (incidencia del 67,3 por cada 100k) Y unas 4 personas morirán durante el año por esta causa (11,9 por 100k).

Afortunadamente, y según la revisión Cochrane (que estima una de las peores tasas) no serían 6 muertes en total gracias al cribado, que salvaría a 2 mujeres. 520 mujeres pasarían por el trance del “falso positivo”. De ellas 78 serían sometidas a una biopsia que descartaría un cáncer, y 26 serían sobretratadas. Por desgracia habrá también falsos negativos y otras 26 mujeres podrían quedar sin diagnosticar pese a padecer un cáncer. Todo planteado desde una estimación de un 30% de mujeres asistentes citadas a cribado de las cuales acudiría un 55% (dato Comunidad de Madrid).

Para que estas supuestas muertes y personas salvadas suenen menos a lo que son (estadísticas) y cobren valor les recuerdo la tragedia del Madrid Arena en 2012: 17.000 personas en un local con un aforo de 10.000 y 5 fallecieron en una salida cuya puerta no se abrió. ¿Dejarían ustedes de hacer algo que significara salvar al menos a una de esas 5 personas, aunque les supusiera un daño (lesión, psicológico, etc.)?

¿Recuerdan la reacción instantánea de muchos madrileños durante los atentados del 11M en 2004? ¿O la que costó la vida a muchos en el atentado de las Torres Gemelas en 2001? ¿Y la de los vecinos de Angrois tras el accidente del AVE? ¿Le darían la espalda a una persona herida, aún sabiendo que les va a causar un daño psicológico y/o físico?

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Ellos no lo dudaron por un momento…

Más recientemente: el caso de Pau, el niño de Olot que falleció por difteria. Sus padres decidieron no vacunarlo, lo que le hubiera evitado desarrollar la enfermedad. Pese a todos los esfuerzos de muchos facultativos en su tratamiento (incluso con antitoxinas traídas desde Rusia) no fue posible salvar su vida. Nadie dudó en intentar salvarlo.

Lo mismo sucedió en 2014 con los casos de ébola en españoles. Teresa Romero vive gracias a los esfuerzos de los médicos y enfermeros que le atendieron pese a exponerse a un contagio, tal como le sucedió a ella.

El Artículo 5, punto 4 del código deontológico de la OMC dice El médico jamás perjudicará intencionadamente al paciente. Le atenderá con prudencia y competencia, evitando cualquier demora injustificada en su asistencia.” Para mí, y perdónenme que insista, la muerte es el perjuicio más grave que se me ocurre. Y el cribado es un medio que evita muertes.

Otro ejemplo: el cinturón de seguridad (bien colocado) salva vidas, muchísimas vidas (según la DGT uno de cada cuatro fallecidos por accidentes de tráfico no usaba cinturón de seguridad) Pero estadísticamente también produce daños y puede ser que alguien prefiera por ello (además de por comodidad y vaguería) no ponérselo. En todo caso recuerden que quitarle los frenos al coche es una opción personal.

Un testimonio: Mariola Reche

Le pregunté a una de nuestras seguidoras, Mariola Reche (habitual y participativa en Twitter) si quería decir algo para este artículo. Ella es actriz, le interesa la ciencia y le detectaron de forma clínica (no mediante cribado) un cáncer de mama a comienzos de 2014. Su entereza y optimismo (como se puede comprobar en su cuenta de Twitter) son un ejemplo. También su claridad a la hora de rechazar las pseudociencias. Estas son sus palabras:

“Cuando encontré mi bulto faltaban meses para que me enviaran la primera carta dándome cita para ir a hacerme una mamografía, lo sé porque la recibí durante la quimioterapia.

Estoy segura de que a todas nos da mal rollo esa carta, y más mal rollo aún la mamografía, pero lo que de verdad es el colmo del mal rollo es conocer a mujeres que por no hacerse esa mamografía han sufrido una metástasis o no han llegado a tiempo.

Y he conocido a bastantes así durante este proceso, también he conocido a muchas que gracias al cribado han superado el cáncer sin mastectomía ni quimioterapia porque estaban en una fase tan inicial que sólo necesitaban extirpar el bulto y seguir unos controles.

¿Qué clase de persona te pide que no te hagas una mamografía? ¿Hay en algún lugar una mujer que diga ‘por culpa de los rayos maléficos de la mamografía tuve una extraña enfermedad’? Yo no lo he oído nunca y sin embargo todos conocemos a las que sí han salvado su vida, o a veces “simplemente” su teta, gracias a una ‘mamo’.

Por ahora cada tres meses me hacen una mamografía y sí, entro en pánico un par de días, pero el pánico no provoca cáncer, aunque algunos piensen que sí, pero esa ya es otra discusión.”

Cosas importantes para recordar:

  • qmph-cribado-mamografia--tamañosEl cribado de cáncer de mama mediante mamografía no es un tratamiento sino una técnica diagnóstica. Por si sola no es capaz de tratar o curar nada.
  • La única forma de que esta técnica sea causa de cáncer es por la exposición a rayos X de la mamografía. Sin embargo la dosis absorbida es mínima y la posibilidad de que cause daño es ínfima (y cada vez menor).
  • La Medicina avanza, pero no puede dar una fiabilidad del 100% a todos los diagnósticos, ni a los pronósticos ni a los tratamientos no solo del cáncer de mama, sino de la mayoría de enfermedades. Un ejemplo es el SIDA, donde también hay falsos positivos y negativos en su diagnóstico.
  • La quimioterapia, la radioterapia o la cirugía son tratamientos que causan daño para evitar uno mayor. Las biopsias son invasivas pero llevan a descartar o ratificar un diagnóstico. Ambas cosas son positivas aunque las biopsias no son algo que apetezca a nadie.
  • El número de casos de cáncer de mama existentes son los mismos con y sin diagnóstico: la diferencia es que los diagnosticados reciben tratamiento.
  • Los factores de riesgo no pueden obviarse en las estadísticas. Y nos dicen que hoy hay menos incidencia y menos mortalidad en España pese al crecimiento y envejecimiento de la población, las nuevas costumbres de consumo o las condiciones laborales.
  • La incidencia depende de los factores de riesgo, pero la mortalidad lo hace de los tratamientos a aquellas personas diagnosticadas.
  • Cuanto antes se llegue al diagnóstico en un cáncer de mama, mayores posibilidades de supervivencia y de un tratamiento menos agresivo (no es lo mismo una mastectomía completa que una cirugía solo con una masa sospechosa).
  • El cribado mediante mamografía ha demostrado ser una técnica diagnóstica válida para el cáncer de mama y no hay ninguna alternativa actualmente capaz de ser más precoz en poblaciones grandes de riesgo.
  • En el primer estadio de la enfermedad estamos hablando de cerca del 100% de supervivencia. Cada día, cada semana, cada mes de retraso en el diagnóstico va en contra de la paciente.
  • El cribado produce un porcentaje de perjuicios a las mujeres cribadas. No hay medición exacta de ellos, ni su intensidad ni su duración, siendo en su mayoría de carácter psicológico y podrían afectar al 10% de las cribadas al necesitar nuevas pruebas. Parte de ellas necesitarán de una biopsia para descartar con certeza un tumor maligno.
  • Los falsos positivos o negativos no se conocen en el momento del cribado, solo tras nuevas pruebas. Las estadísticas se elaboran a posteriori.
  • Un porcentaje pequeño de las personas cribadas sabrán tiempo después que su tumor no evoluciona y que el tratamiento recibido no era necesario.
  • En cualquier caso esta es solo mi opinión. Las autoridades sanitarias emiten recomendaciones que debemos atender en primer lugar. Y quien esté en posición de hacerlo está obligado a contribuir a mejorarlas.
  • Puede haber cierta (y sana) controversia, pero mientras se resuelve donde se debe resolver no se puede confundir al público. Se debe dar toda la información, pero con la debida precaución y cautela, y no realizar cierto tipo de afirmaciones que no tienen un sustento sólido (como está sucediendo con ciertas vacunas).
  • Aunque mínimo, el 1% de los cánceres de mama detectados en España es en hombres, por ello no entran en los programas de cribado. En 2013 fallecieron 112 de los afectados: los hombres también debemos estar alerta ante cualquier sospecha o síntoma extraño en nuestro pecho.
  • Todo estudio y revisión no solo es susceptible, sino que debe ser escrutado para poder formarse una opinión. Y de un mismo estudio pueden resultar opiniones diferentes. Solo nuevos estudios y su escrutinio pueden terminar con la divergencia de opiniones.
  • Que una revisión haya sido realizada por Cochrane (o quien sea) no significa que sea correcta al 100%. Tampoco que la apoye un médico popular. Y no se debe tomar al pié de la letra sin revisar.
  • Si los datos que pretendes usar para una revisión no te parecen adecuados, no son suficientes y padecen un salto temporal… abandona la revisión. Solo le serviría a los que aceptan revisiones de malos datos y a los que vivieron en la época en que se recogieron.
  • Un problema mayúsculo que tenemos y he padecido preparando este artículo: los datos de esta enfermedad (seguro que de muchas más) no se están recopilando adecuadamente para poder construir una serie temporal larga y homogénea. No solo con los casos de cáncer de mama: los datos de consumo de alcohol, tabaco, fallecidos, etc. son dispares según la fuente, y difíciles de agrupar al emplear medidas diferentes de tiempo, etc. Con la tecnología actual esto es imperdonable y es un daño que hacemos a quienes hacen o pretendan hacer estudios científicos sobre su base.

Una última línea con un deseo múltiple: mucha salud, ninguna recidiva, mejora de los tratamientos, los diagnósticos y el apoyo de todo tipo a las más de 60.000 afectadas por cáncer de mama a día de hoy en España.

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Gracias a Naia Pereda, Manuel Vilches, Helena Matute y a todos los que han aportado algo que haya contribuido a este artículo de opinión. El autor manifiesta no tener ningún conflicto de interés en este tema. Y pide disculpas por adelantado por cualquier error que haya cometido en un artículo tan amplio, y realizará (como siempre) cuantas correcciones sean necesarias y oportunas a indicación de los lectores.

Actualización 12/01/2016: Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement ( “Cribado del cáncer de pecho: Fuerzas operativas de los servicios de prevención de EE.UU”) Albert L. Siu, MD, MSPH, por encargo del U.S. Preventive Services Task Force.

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COMENTARIOS
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8 respuestas

  1. avatar Jesús 18/11/2015 / 12:09

    Me ha costado, pero tras una semana he podido acabarlo (no por la calidad del mismo, sino porque quien lee no da para más XD). Un artículo completísimo. Un excelente trabajo, muchas gracias

    • avatar QMPH - Isidoro Martínez 18/11/2015 / 12:13

      Fue un trabajo bastante extenso y concienzudo, lo raro sería leerlo de golpe en poco tiempo 🙂
      Muchísimas gracias por sus palabras, espero que le haya resultado útil (siempre junto a otras opiniones e informaciones) para formar una idea crítica sobre el tema.
      ¡Un saludo!

  2. avatar Aitor 25/10/2015 / 17:22

    Muy interesante y completo, gracias. Merece la pena leerlo bien.

    Bienvenido sea el debate sobre el cribado, pero al leer tu artículo me falta saber que proponen los críticos exactamente. Ojala este debate pueda hacerse con las alternativas sobre la mesa. La estrategia hit & run me parece cuanto menos sospechosa e irresponsable porque se dirige a una audiencia general que parece que solo busca sembrar la duda y el desconcierto sin presentar una alternativa argumentada. Pero parece que se ha puesto de moda con gente como Gotzsche y otros como él, que están haciéndose famosos con libros y conferencias sobre un tema muy rentable: los excesos de la medicina. Viva la crítica a esos excesos, pero hágase desde un enfoque constructivo y argumentando porque hacer otra cosa(y cual) es mejor. Con frecuencia, es al analizar las alternativas cuando te das cuenta de que proponen poco tirando a nada. Criticar parece el fin último. Lo de ir por el tercer bestseller no es motivo de sesgo o conflicto de interés, claro que no Goztsche.

    • avatar QMPH - Isidoro Martínez 26/10/2015 / 10:29

      De nada, gracias a usted por leerlo. La opinión de los críticos está reflejada en el artículo. Algunos críticos proponen que se mejore el cribado, casi todos (en esto me incluyo) piden que se de información completa a las personas que se somenten al cribado. Y otros (como Gérvas) piden directamente suprimir este tipo de diagnóstico.
      ¡Saludos!

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